UNIVERZÁLNÍ SYSTÉM PSYCHOTERAPIE
C. H. Patterson University of North Carolina at Greensboro
SOUHRN. V poslední době se všeobecně přijímá myšlenka, že existující teorie a přístupy k psychoterapii, vyvinuté v západních kulturách, nejsou aplikovatelné na jiné kultury. Zde je předkládán model, který, i když založený na jistých teoretických a výzkumných základech v západní kultuře, zároveň připouští a vychází z univerzálních pohnutek, motivací a cílů, vlastních všem lidským bytostem, vlastně všem živým organismům. Není tudíž časově ani kulturně vázaný. Tento model se vyvinul podle tří úrovní cílů: (1) konečný cíl, společný všem klientům; (2) střední cíle, které berou v úvahu kulturní a individuální rozdíly; a (3) okamžitý cíl, který zahrnuje terapeutický vztah. Jsou definovány terapeutické podmínky, nutné a snad postačující pro rozvoj vztahu, který vede k dosažení středních a konečných cílů.
ÚVOD
Před více jak dvaceti lety jsem začal dávat dohromady to, co známe, ze zkušenosti a z experimentu, o psychoterapii. Použil jsem termínu „model“, abych popsal výsledek. Není to model ve formálním nebo matematickém smyslu, ale konceptuální model. V procesu vývoje byl nazýván různými jmény, až jsem si uvědomil, že není omezen na psychoterapii. Je to skutečně model pro všechny facilitativní interpersonální vztahy – rodinné (rodič-dítě, manžel-manželka), učitel-student, zaměstnavatel-zaměstnanec, supervizor-supervizovaný. Přednedávnem jsem si také uvědomil, že je to univerzální model, že není ani časově ani kulturně vázaný. Jsem si vědom toho, že říci, že existuje univerzální psychoterapeutický systém je v rozporu s téměř vším, co bylo napsáno o mezikulturní psychoterapii. V poslední době se všeobecně přijímá názor, že existující teorie a přístupy k psychoterapii, vyvinuté v západních kulturách, nejsou aplikovatelné na jiné kultury. Systém rozvinutý zde, i když založený na teoretických a výzkumných základech v západní kultuře, také připouští a vychází z univerzálních motivací a cílů všech lidských bytostí. Existují tři hlavní prvky psychoterapie: (1) cíle nebo účely; (2) proces v klientovi; a (3) terapeutické podmínky, nutné pro klientův pokrok.
CÍLE
Zatím bylo překvapivě málo fundamentálních úvah o cíli nebo cílech psychoterapie. Je to překvapující, vezmeme-li v úvahu to ohromné množství pozornosti věnované metodám a technikám; zdálo by se, že prioritním zájmem by měla být determinace cílů. Studie o výsledcích jednoduše akceptovaly a používaly jakékoliv a všechny přístupné prostředky, a pramálo se staraly o jejich relevantnosti s metodami a technikami anebo jakýmikoliv vytouženými cíly procesu. Mahrerem (1967) publikovaná kniha, Cíle psychoterapie, odhalila téměř nekonečný počat a různorodost cílů, zvažovaných přispěvateli. Parloff (1967) přispěl návrhem, jak zvládnout tento problém. Navrhl dvě úrovně cílů-střední a konečné. Poznamenává, že ačkoliv mohou být velké rozdíly ve středních cílech, „rozdíly ve stanovených konečných cílech budou s největší pravděpodobností malé“ (str.9). Parloffův návrh je základem pro současnou diskusi. Zvažují se tři, spíše než dvě, úrovně cílů, a definice konečných a středních cílů jsou odlišné. Tyto tři úrovně jsou (1) konečný cíl, (2) střední nebo prostřední cíle a (3) okamžité cíle. Ty poslední sestávají z klientova chování v procesu.
KONEČNÝ CÍL
Konečný cíl v psychoterapii se týká druhu osoby, kterým chceme aby se klient stal jako výsledek psychoterapie. Mělo by být zřejmé, že ten druh osoby, kterým chceme aby byl klient, je tím druhem osoby, jakým bychom chtěli být všichni lidé. Vztahuje se k otázce, jaký je smysl života, k otázce, kterou se zabývali všichni filozofové od Aristotela. Bylo navrženo mnoho cílů. Jahoda (1968) navrhl koncept pozitivního mentálního zdraví, ale bylo nemožné jasně jej definovat. Koncepty přizpůsobení daly vzniknout otázce přizpůsobení čemu. Whiteův (1959) koncept kompetence nastolil otázku kompetence k čemu. Psychologická efektivita zahrnuje ten samý problém. Všechny vyžadují kritérium vyšší úrovně. Existuje počet termínů a konceptů, které se jeví přesahovat tuto otázku a stanovovat akceptovatelné kritérium. Tyto zahrnují seberealizaci, sebepozvednutí , Rogersova plně fungujícího člověka, a sebeaktualizaci. Tento poslední termín se široce a běžně používá, a byl přijatý i zde. Definice sebeaktualizačného člověka vychází z práce Maslowa (1956). Formuloval všeobecnou definici sebeaktualizačných lidí, charakterizovaných plným využitím a zužitkováním talentů, schopností, potencionalit, atd. Zdá se, že takoví lidé se naplňují, a že dělají to nejlepší, co jsou schopni dělat. Jsou to lidé, kteří rozvinuli, nebo rozvíjejí plný vzrůst, kterého jsou schopni (str.161-162). Maslow vybral skupinu lidí, živých i mrtvých, kteří podle něj reprezentovali sebeaktualizační lidi, a pokusil se najít, co mají tito lidé společného, a čím se liší od běžných lidí. Vyplynulo čtrnáct charakteristických rysů:
1. Účinnější percepce reality a snadnější vztah s ní.
2. Akceptování sebe, jiných a přírody.
3. Spontaneita; nedostatek rigidní konformity.
4. Zaměřenost na problém: smysl pro povinnost a odpovědnost.
5. Vyčlenění; potřeba soukromí.
6. Autonomie, nezávislost na kultuře a prostředí.
7. Soustavná svěžest hodnocení.
8. Mystické zážitky; oceanické pocity.
9. Gemeinshaftsgefuhl; empatie, solidárnost, soucit s lidskými bytostmi.
10.Hluboké mezilidské vztahy s jinými.
11.Demokratická struktura charakteru; respekt k ostatním.
12.Rozpoznání prostředků a cílů.
13.Filozofický, ne nepřátelský smysl pro humor.
14.Tvořivost.
(Pro více detailů viz. Maslow /1956/ a Patterson /1985/.) Zastavím se, abych poznamenal některé námitky k sebeaktualizačnímu konceptu. Podle mého názoru tyto vyrůstají z mylné představy nebo nepochopení podstaty sebeaktualizace a sebeaktualizačních lidí. Jednou takovou námitkou je, že sebeaktualizace je nepřátelská individualitě, jelikož, tvrdí se, sebeaktualizace spočívá v souhrnu rysů, které jsou stejné pro všechny lidi a mají za výsledek standartní, identická chování. Ale to, co je aktualizováno jsou rozdílné individuální potenciality. Jak poznamenává Maslow (1956,str.192), „sebeaktualizace je aktualizace sebe, a žádné dvě já nejsou stejná.“ Druhé, opačné nedorozumění je, že sebeaktualizační člověk je antisociální, nebo přinejmenším asociální. Tuto pozici zastává Maddi (1973a, 1973b). Williamson (1950, 1958, 1963, 1965) také činí tuto kritiku. A dokonce Smithovi (1973) se jeví sebeaktualizace jako zahrnující nežádoucí, nebo antisociální chování, a tudíž nepřijatelná. A White (1973) vnímá sebeaktualizaci jako sobeckou: „Žádám čtenáře,“ napsal, „aby pozorně sledovali, zdali sebeaktualizace, tak jak ji běžně používají psychologičtí poradci a jiní, zahrnuje či nikoliv něco více než adolescentní zabývání se sebou samým a svými pudy“ (White, 1973,str.69). A Janet Spenceová, ve své předsednické řeči k Americké Psychologické Asociaci (Spence, 1985) v roce 1985 mluvila následovně o mládeži 60. a 70. let: Ačkoliv někteří byli přivedeni ke kariérám, které byly výrazem idealismu, jiní se otočili zády k pracovní etice nebo nahradili jako cíl materiálního úspěchu sebeaktualizaci a ‘dělání si svého’…Ačkoliv hledání sebeaktualizace bylo stimulováno odmítáním materiálních cílů, reprezetuje to další aspekt nespoutaného materialismu (str.1289-1290). Tato kritika si plete koncept sebeaktualizace se sobeckostí a sebezaměřením, a identifikuje ji s charakteristikami generace 70.let, zaměřené na „já“, s „kulturou narcismu“ (srovnej Amitai Etzioni /1982/, Christopher Lasch /1979/ a Tom Wolfe /1976/). Snad je to také ovlivněno hnutím možné lidskosti, které nepochybně, v mnoha svých manifestacích dalo vzniknout extrémnímu individualismu a sebezaměření. Rogers odpověděl na tento kriticismus, když poznamenal, že jedinci žijí ve společnosti jiných, a mohou se aktualizovat pouze v interakci s ostatními. Potřebují jiné a připojení k nim, komunikaci a pozitivní vztah s ostatními (Rogers, 1959, 1961).
Sebeaktualizace jako cíl psychoterapie má několik významných aspektů:
1. Znamená kriterium v tom smyslu, že není vystavena otázce: Proč? Sebeaktualizace se vyhýbá problémům modelu přizpůsobení, který k otázce přizpůsobení čemu připojuje i otázky konformity a sociální kontroly (Halleck, 1971).
2. Sebeaktualizace jako cíl se vyhýbá problémům medicínského modelu a jeho dilematu nemoc-zdraví. Tento cíl zahrnuje více než eliminaci patologického, a dosažení nějaké nedefinované (a nedefinovatelné) úrovně mentálního zdraví nebo „normálnosti.“ Není negativním konceptem, tak jako jím je nepřítomnost poruch, narušení nebo „mentální nemoci.“ Je to pozitivní cíl.
3. Eliminuje konflikt nebo dichotomii mezi intrapersonálním a interpersonálním. Zahrnuje celou osobu ve společnosti jiných osob.
4. Tento cíl je procesem, ne statickou podmínkou, která má být jednou provždy dosažena. Je to rozvoj sebeaktualizačních lidí, soustavný proces. Cíl adekvátní pro lidi musí být ideální, takový, který se přibližuje, ale nikdy nebude zcela dosažen.
5. Sebeaktualizace jako cíl není omezena na psychoterapii, nebo na léčení mentálně narušených lidí. Je to životní cíl, pro všechny lidi, kteří jsou všichni do jisté míry nespokojeni sami se sebou, nešťastní, nenaplnění a nevyužívají plně své schopnosti a potenciality. Sebeaktualizace by tedy mohla být cílem společnosti a všech jejích institucí- vzdělávání; manželství a rodiny; politických, sociálních a ekonomických systémů-které všechny existují ke prospěchu jednotlivců. Psychoterapie ve skutečnosti začala existovat jako způsob, kterým společnost poskytuje zvláštní asistenci těm, jejichž postup k sebeaktualizaci byl zablokován, přerušen, nebo mu bylo nějakým způsobem zabráněno, hlavně nedostatkem dobrých lidských vztahů.
6. Existuje ještě jeden aspekt sebeaktualizace, který je obzvláště významný. Cíle se vztahují k – nebo proti- pohnutkám a motivům. Proto když mluvíme o životním cíli, začneme se zabývat účely, pohnutkami, potřebami a motivy, jelikož cíle jsou ovlivněny, vskutku determinovány, potřebami. Sebeaktualizace je základní motivací všech lidských bytostí, skutečně všech živých organismů. Goldstein (1939,str.196), jeden z prvních, kdo použil termín sebeaktualizace, tvrdil, že „organismu vládne tendence aktualizovat, co nejvíce je to možné, svou podstatu ve světě.“ Co se týče cíle, není potom abstraktní, teoretický, etický nebo náboženský, ale vychází z biologické podstaty organismu.
7. Jelikož pohnutka k sebeaktualizaci je biologicky založená, není časově ani kulturně vázaná. Je to tudíž univerzální cíl. A jako univerzální cíl, ne jenom pro psychoterapii, ale pro život, vytváří kritérium pro hodnocení kultur. Maslow (1971,str.213), ovlivněný antropologem Ruthem Benediktem, napsal: „Vycházím z předpokladu, že dobrá společnost, a tedy okamžitý cíl jakékoliv společnosti, který se ji snaží zlepšit, je sebeaktualizací všech jedinců.“ (Rozšířenější diskusi najdete u Pattersona /1978,1985/.)
8. Tato formulace konečného cíle psychoterapie řeší problém toho, kdo vybírají cíl-terapeuta a klienta. Ani terapeut ani klient nevybírají cíl. Je dán; je vrozený podstatě jedince jako žijícího organismu. Je to podstata organismu, Rogersova charakteristika aktualizační tendence, růst, rozvíjet se snažit se aktualizovat potenciality, státi se tím, čím je schopen se stát-být více sebeaktualizační.
9. Konečně, koncept sebeaktualizace přináší řešení problému organizování potřeb do určité hierarchie. Všechny specifické pohnutky, včetně těch z Maslowovy (1970) hierarchie, jsou podřízené pohnutkám k sebeaktualizaci. Všechny specifické pohnutky jsou organizovány a získávají dočasné priority podle vztahu k základní sebeaktualizační pohnutce (Patterson, 1985).
STŘEDNÍ CÍLE
Střední cíle jsou cíle běžně zvažované poradci a psychoterapeuty. Zahrnují specifické a konkrétní cíle behaviorálních terapeutů. Přispěvatelé do Mahrerovy (1967) knihy se zaměřili na tuto úroveň cílů, takové věci jako redukce symptomů, redukce anxiety, a psychologické bolesti a utrpení, a nepřátelství; eliminace neadaptivních zvyků, získání adaptivních zvyků. Jiné střední cíle zahrnují dobré manželské a rodinné vztahy, úspěch v zaměstnání a kariéře; dosažení vzdělání, včetně studijních dovedností a studijních návyků; rozvoj výtvarných, hudebních, atletických schopností, a jiné. Konečný cíl je všeobecný cíl, aplikovatelný na všechny jedince. Střední cíl se týká, nebo povoluje, individuální rozdíly. Lidé mají lišící se a rozdílné schopnosti; aktualizují se různými způsoby. Objevilo se několik aspektů separace cílů na konečné a střední: 1. Zatímco konečný cíl je univerzální, přesahující čas a kultury, střední cíle se různí s jedinci, časem a kulturami. Zde klient vybírá a provádí rozhodnutí. 2. Střední cíle mohou být považované za prostřední cíle, mezi okamžitým cílem a konečným cílem. To znamená, že tvoří schody vedoucí ke konečnému cíli. V některých příkladech se mohou překrývat s aspekty konečného cíle-např. rozvoj sebechápání, sebeocenění, sebeakceptování. 3. Konečný cíl znamená kriterium pro akceptovatelnost středních cílů, něco co je nezbytné, vlastní behaviorální terapii. 4. Zatímco střední cíle mohou být považovány za pod-cíle, nebo schody ke konečnému cíli, mohou být také chápány jako vedlejší produkty konečného cíle. Sebeaktualizační lidé se normálně a přirozeně snaží dosáhnout středních cílů sami, anebo vyhledají a dostanou potřebnou asistenci, jako je tutorování, vyučování, informace, vzdělání a vyučování, nebo převýchova, aby těchto cílů dosáhli. Jako vedlejší produkty nejsou to nutně cíle, kterých musí být přímo dosaženo nebo které by musely být speciálně hledány. V psychoterapii střední cíle nemusí být určeny a definovány předem, ale jsou rozvíjeny klientem během, a často v návaznosti na terapeutický proces. Zdá se, že by v některých případech mohlo být dostatečné poskytnout podmínky vedoucí k rozvoji sebeaktualizačních lidí; tudíž, jak se jedinci stávají více sebeaktualizačními, rozvíjejí, hledají a dosahují své vlastní specifické cíle. Je zřejmé, že mnohé ze středních cílů jsou cílemi jiných pomocných procesů, výchovy, převýchovy a nácviku dovedností.
OKAMŽITÝ CÍL
Střední cíle Parloffa jsou aspeky psychoterapeutického procesu, který zahajuje a jehož pokračováním je okamžitý cíl v tomto modelu nebo systému. Terapeutický proces a jeho části byly popsány mnoha způsoby, v různých psychoterapeutických teoriích. Parloff (1967) zahrnul následující specifické cíle: učinit z podvědomého vědomé; vyvolat potlačené; odstranit podmíněnost; vytvořit protipodmíněnost; zesílit nebo zeslabit superego; rozvinout a analyzovat neurózu přenosu; prohloubení pochopení; zvýšení sebeakceptace. Existuje málo, jestli vůbec nějaké důkazy, že mnohé z těchto cílů vedou ke kýženým terapeutickým výsledkům, zvláště ke zvýšené sebeaktualizaci. Podstatou terapeutického procesu je klientova aktivita nějakého druhu. Zdá se, že klientova aktivita obsahující sebezkoumání nebo intrapersonální zkoumání, je universálně přítomná v úspěšné psychoterapii. Toto zahrnuje některé ze středních cílů, zmíněných Parloffem, jako je rozvoj uvědomění si podvědomého (sebeuvědomění).
Proces sebezkoumání je komplexní a zahrnuje několik aspektů nebo stádií:
1. Sebeobjevení. Než mohou klienti zkoumat sami sebe, musí se odkrýt nebo odhalit, cčetně svých negativních myšlenek, pocitů, problémů, neúspěchů, neschopností, atd. To jsou důvody, proč klienti přicházejí na terapii, kvůli svým „problémům“, a je nutné stanovit „problém“, než se s ním může pracovat. Sebeobjevení, nebo sebevystavení, vyžaduje, aby klienti byli otevření a čestní, nebo upřimní.
2. Sebezkoumání. Toto se skládá z práce klientů s objeveným materiálem, ze zkoumání co a kdo oni jako osoby jsou. Proces sebezkoumání může být pomalý a nebývá hladký ani plynulý. Existuje odpor dívat se na a čelit svým nechtěným stránkám.
3. Sebezkoumání vede klienta k sebeobjevení, uvědomění si, jaký člověk ve skutečnosti je.
4. Se sebeobjevením přichází sebepochopení. Klienti si začnou být vědomi svých neúspěchů při sebeaktualizaci a aktualizaci svých schopností. Vidí rozpory mezi svým skutečným a ideálním já. Začnou redukovat tyto rozpory, modifikují své skutečné nebo ideální já, nebo obojí.Rozvíjí se realistický sebekoncept, sebekoncept více kongruentní se skutečností. Klienti jsou schopni se akceptovat tací, jací jsou a chtít státi se podobnějším tomu, jací chtějí být (viz Patterson /1985/ a Rogers /1961,obzvláště/, k plnějšímu rozboru terapeutického procesu ohledně klienta).
Mezi těmi, kdo píší o mezikulturním poradenstvím, vyvstaly otázky ohledně sebeobjevení a sebezkoumání. Říká se, že lidé z jiných kultur (stejně jako chudí v naší vlastní kultuře /Goldstein,1973/) nemohou a nebo se nezapojují do sebeobjevování nebo sebezkoumání (anebo „introspekce“). Například Pedersen píše o svých klientech, amerických indiánech: „Poradce, ketrý očekává, že klienti budou verbalisovat své pocity, nebude mít pravděpodobně úspěch s klienty-původními američany“ (Pedersen, 1976,str.26). Sue (1981, str.48) píše o „jistých skupinách (asijští američané, původní američané, atd.), které se staví proti sebeodktytí před cizinci“. Zmiňuje se (str.38) o „víře v touhu po sebeobjevení u mnoha lékařů duševního zdraví“. Paradoxně se také zmiňuje o sebeobjevování jako „podstatné“ podmínce, která je „obzvláště klíčová v procesu a cílech poradenství…“(Sue, 1981, str.48). To je problém. Jestliže je sebezkoumání podstatné pro proces psychoterapie (a to je podpořeno výzkumem), pak nemůže být od něj upuštěno, jak někteří navrhují, tím, že terapeut převezme aktivní, direktivní, vůdčí, nebo strukturální přístup. Ale klientova neochota k sebeobjevování a nebo problémy při sebeobjevování je sociálním, a ne čistě kulturním rysem. Lidé (všeobecně, ne jenom asiaté) se neodkrývají před cizinci, společensky nadřízenými, experty, včetně odborníků. Přesto, paradoxně, lidé někdy říkají věci cizincům (stejně tak jako terapeutům), které by neřekli rodině nebo přátelům. Číňané se kterými jsem mluvil, mě ujistili, že se odkrývají před svými rodinami a přáteli. Odpor k sebeobjevení a nebo problémy s tím spojené u jistých klientů nejsou důvodem pro opouštění psychoterapie (pro kterou je to nezbytnou podmínlkou), ale pro vytvoření podmínek, které klientovi sebeobjevování umožní.
PODMÍNKY
Jak terapeut umožní klientovi zapojit se do aktivit nezbytných pro terapeutický pokrok? Učiní to vytvořením určitých podmínek. Byly identifikovány a definovány (Rogers,1957) tři hlavní podmínky, které jsou nyní podpořeny výzkumem (Patterson, 1984, 1985). Nyní je podstata těchto podmínek dobře známa, a zde jsou pouze vyjmenovány.
1. Empatické porozumění a porozumění klientovi z jeho vztahového rámce, a komunikace tohoto porozumění.
2. Respekt, bezpodmínečný pozitivní vztah, projevení hlubokého zájmu, péče, soucítění, dokonce soucit s klientem. 3. Terapeutická upřímnost, kongruentnost terapeuta, autentičnost, teransparentnost, čestnost. Je nutné, aby byl použit procedurální terapeut, jelikož termín upřímnost sám o sobě vedl k terapeutům manifestujícím chování skryté pod rouškou, což je škodlivé pro klienty. Existuje ještě jedna podmínka, která je spíše technikou než podmínkou, o které jsem přesvědčen, že má status nezbytného prvku v chování terapeuta:
4. Konkrétnost nebo specifičnost při odpovídání na klientovy produkce. Je to protiklad abstrakcí, nálepek, generalizací nebo interpretací, které všechny spíše potlačují nebo zruší sebezkoumání, než aby ho povzbudily.
Myslím, že tyto čtyři podmínky mohou být shrnuty do konceptu lásky ve smyslu agap.Jsou součástí všech světových náboženství a filosofií. V roce 1986 dr.Louis Thayer vedl rozhovor s Carlem Rogersem. V jednom bodě rozhovoru, když Rogers komentoval přítomnost příliš velké intervence ze strany rodičů, vlád a politiků (stejně jako terapeutů), vytáhl z náprsní tašky báseň, kterou měl u sebe, „malý citát, který považuji za poklad,“řekl. Byla to tato báseň Lao C´,čínského filosofa 5.století před Kristem. Používám tuto báseň při vyučování několik let, slovo vůdce nahrazuji slovem terapeut : Vůdce (terapeut) Vůdce (terapeut) je nejlepší, když lidé (klienti) nevědí, že existuje; není tak dobrý, když ho lidé (klienti) poslouchají a velebí; je nejhorší, když jím pohrdají. Ale o dobrém vůdci (terapeutovi), který málo mluví, když je jeho práce udělaná, jeho cíl splněn, řeknou, „Udělali jsme to sami.“ Čím méně vůdce (terapeut) dělá a mluví, tím šťastnější je jeho lid (klienti); čím více se vychloubá a chvástá, tím nešťastnější je jeho lid (klienti). (Proto) moudrý muž říká: Jestliže nezasahuji do věcí lidí (klientů), postarají se sami o sebe. Jestliže nenařizuji lidem (klientům), chovají se dobře. Jestliže nekáži lidem (klientům), zlepšují se. Jestliže nezneužívám lidi (klienty), stávají se sami sebou.
Psychoterapie je samozřejmě dvoustranný proces, je to vztah a potřebuje dva aby byl vytvořen.
1. Terapie nemůže být vnucena pasivnímu, takzvaně nedobrovolnému klientovi. Klien musí být „motivován.“ Rogers (1957, str.96) uvádí jako jednu z podmínek terapeutických změn osobnosti to, že klient „je ve stavu inkongruentnosti, je zranitelný, nebo úzkostný.“ To znamená, že „musí být někým, kdo se cítí být vtažen…do jistého stupně konfliktu, jistého stupně vnitřního rozporu, nějakého vyjádření účasti.“(Rogers, 1987, str.39-40).
2. Klient musí přijímat podmínky nabízené terapeutem. „Komunikace“ klienta s terapeutovým empatickým porozuměním a pezpodmínečným pozitivním vztahem je do minimálního stupně dosažena (Rogers, 1957, str.96).
CHARAKTERISTIKY SYSTÉMU
Některé charakteristiky tohoto psychoterapeutického systému stojí za zmínku:
1. Všimněte si podobnosti mezi Cíly, Procesem a Podmínkami. Všechny zahrnují empatii, respekt a upřímnost nebo čestnost. Podmínky jsou také cílem.
2. Klient, tím že se stává více sebeaktualizačním získává terapeutický vliv na jiné, a přispívá k jejich sebeaktualizačnímu pokroku.
3. Podmínky fungují mnoha způsoby, konsistentně s naším chápáním učení nebo změny procesu.
a.. Podmínky tvoří neohrožující prostředí, ve které se klient může cítit bezpečný při sebeobjevování a sebezkoumání.
Vysoká úroveň ohrožení, jak je dobře známo, je nepřátelská učení. Vřelá, akceptující atmosféra, vytvářená terapeutem, vede k znecitlivění klientových úzkostí a strachů v lidských vztazích, a zábranám při sebeobjevování.
b. Psychoterapeutický proces není přímočarý pokrok, ale je jako typický proces učení, se stabilními hladinami, nebo dokonce regresemi. Klient si uvědomuje přístup-vyhýbání konfliktu, postupuje až do bodu, když se vnitřní hrozba nebo úzkost stávají příliš velkými, pak se zastaví nebo „odpočívá“ dokud se úzkost nezmenší. Není to proces, při kterém jsou zpracovávany oddělené problémy , dokud každý není vyřešen. Všechny problémy jsou ve vzájemném vztahu, a klient zápasí v jednom momentu pouze s jedním, pak může přejít k dalšímu, a dalšímu, pak se ke každému vracet v alternujícím nebo spirálovitém postupu.
c. Podmínky vytvářejí prostředí pro učení sebeobjevování. Zatímco učení se objevovat není vždy možné nebo žádané v jiných oblastech, je tou nejrelevantnější a nejefektivnější metodou při učení se o sobě samém.
d. Podmínky jsou nejefektivnějšími donucovateli kýženého klientova chování sebezkoumání. Šířeji, láska je nejsilnějším donucovatelem kýženého lidského chování.
e. Podmínky také fungují prostřednictvím modelování. V terapeutickém procesu se klient stává podobnějším terapeutovi. Z toho vyplývá, že terapeut, aby byl modelem, musí být na vyšší úrovni podmínek a sebeaktualizačního procesu, než klient.
f. Podmínky, když jsou nabízené terapeutem na vyšší úrovni, zahrnují očekávání terapeuta změny v klientovi. Očekávání mají mocný účinek na chování ostatních.
g. Podmínky terapeuta uvolňují aktualizační tendenci u klienta, takže se může stát více sebeaktualizačním člověkem.
4. Podmínky jsou specifickou léčbou nedostatku nebo neadekvátnosti podmínek v minulém/nebo přítomném životě klienta. Tento nedostatek je zdrojem většiny funkčích emočních poruch a neúspěchů při sebeaktualizaci lidských bytostí.
5. Podmínky stanovují, nebo zahrnují, hlavní základní, všeobecné, trvalé a univerzální hodnoty života. Jsou nutné pro přežití společnosti nebo kultury. Společnost by nemohla přežít, jestli by tyto podmínky nebyly přítomny v minimální úrovni v jejích členech. Jsou to ty podmínky, nutné pro lidské bytosti k tomu, aby mohly žít spolu a přežít jako společnost. Skinner (1953,str.445) napsal: „Jestliže věda o chování může objevit ty podmínky života, které směřují ke konečné síle lidí, může to vytvořit sadu ‘morálních hodnot’ kteé, protože jsou nezávislé na historii a kultuře jakékoliv skupiny, mohou být všeobecně akceptované.“ My máme tyto hodnoty (Patterson, 1966).
6. Takže tento psychoterapeutický systém, zahrnující životní cíl a podmínky pro dosažení tohoto cíle, je univerzálním systémem, který není časově ani kulturně vázán (Patterson, v tisku). The Person Centered Journal, Díl 2, Číslo 2, 1995 Vytištěno v USA. Všechna práva vyhrazena.
TERAPIE ZAMĚŘENÁ NA ČLOVĚKA – NEPOCHOPENÍ ROZDÍLŮ V PARADIGMATU?
Jerold D. Bozarth University of Georgia
Následující přednáška se zabývá některými nedorozuměními v proudu na člověka zaměřeného přístupu. Kritizují Rogersovu koncep-tualizaci podmínek nutných a postačujících pro terapeutickou změnu osobnosti ( Fay a Lazarus, 1992, Norcross, 1992 ) a Rogersovu teorii vcelku ( Cain, 1993, Quinn,1993 ). Některé z jejich tezí jsou zkoumány a jejich výzkumné postoje byly inspirovány kontextem Rogersovy teorie. Nepochopení na klienta zaměřené teorie a praxe interpretované z hlediska jiných teoretických systémů je důsledkem paradigmatického rozdílu mezi na klienta zaměřenou terapií a jinými terapeutickými teoriemi. "Co když jsou v jádru pobídky stejně motivačně naléhavé a účinné, jako je tendence k sebeaktualizaci " (Quinn,1993, s.11)? " Myšlenka univerzálně platných faktorů je produktem školácké krát-kozrakosti a napadá princip na míru šité terapie podle potřeb pacienta " ( Fay a Lazarus, 1992, abstrakt ). "… kdyby měl Rogers pravdu, neexistoval by žádný problém ve vztahu k obtížnému učení se specifickým technikám – být vřelý, opravdový, kongruentní, empatický a ustanovit období dobré terapeutické aliance " ( Fay a Lazarus, 1992, s.3)! " A co je horšího, Rogersovy spory zvěčnily zjednodušené formulace a jednotnou formu léčení pro veškerá klinická setkání ( Norcross, 1991, citováno viz Norcross, 1992, s.2). "… potenciál na klienta zaměřeného poradenství je silně omezen díky poměrně malému počtu informací, které do něj byly vloženy " ( Cain, 1993, s.135 ). Zmíněné citace ukazují proces a pozice autorů, kteří kritizují teorii a hypotézy formulované Carl R. Rogersem. Tento proces je ve své podstatě zamítnutí základního předpokladu přístupu ( tendence k sebe-aktualizaci a zplnomocnění klienta ) jako neudržitelného či sporného. Kritizuje jeho teorii z hlediska jiných referenčních rámců. Postoj zas-távaný těmito autory je odstupňován podle názorů jednotlivých terapeutů coby expertů pro léčení klienta a změnu jeho chování. Z toho vyplývá, že jejich teoretické argumenty nenásledují Rogersovu teorii s pochopením. Záměrem mého článku je upozornit na některé z faktorů, které leží v pozadí daných nepochopení, a označit základní vlastnosti na klienta zaměřeného paradigmatu.
TEORIE
Začněme krátkou rekapitulací Rogersovy teorie. Existuje přirozená motivační síla lidských bytostí, která je kon-struktivní a směřuje k růstu. Je to snaha o sebeaktualizaci. Tuto přiro-zenou tendenci k růstu ničí podmíňovaný pozitivní postoj pro něho významných osob, který jedinec přijímá, vnímá a zvnitřňuje. Pokud si vytváří k sobě podmíněně kladný vztah, narušuje se jeho úsilí o sebe- aktualizaci. Naopak jedinec, který se u významné osoby setkává se vstřícným postojem, jenž není podmiňován, vytvoří si i k sobě nepodmíněně pozitivní vztah a jeho sebeaktualizační proces bude podpořen ( Rogers, 1959 ). Proces sebeaktualizace je funkční jednotkou na klienta zaměřené terapie ( Bozarth a Brodley, 1991 ), která usiluje o to, aby každý člověk objevil své možnosti. Každý jedinec je svým vlastním jedinečným procesem. Rogers ( 1957, 1959, 1986 ) stanovil pro terapeutickou změnu osobnosti podmínky nutné a postačující, které tvoří část na klienta zaměřeného systému a jsou ústředním tématem všech typů pozitivních interpersonálních vztahů. V této formulaci konstatuje, že k terapeutické změně osobnosti dojde v situaci, kdy klient vnímá kongruentního terapeuta a kdy se terapeut snaží neustále empaticky rozumět a udržovat pozitivní vztah ke klientovi, aniž by kladl jakékoliv podmínky. Rogers ( 1961, 1980, 1986 ) během svého života jednal o těchto podmínkách a uvažoval o jejich variacích. Přes veškerou svoji otevřenost novým myšlenkám a změnám však Rogers nikdy nepotřeboval měnit základ své teorie a praxe. Zaujetí pro změnu nezměnilo jeho disciplinované a přísné zpracování teorie ( Rogers, 1959 ), ve které základním stavebním kamenem terapeutické změny je klientovo prožívání nepodmíněně pozitivního přijetí. Domnívám se (Bozarth, 1992), že Rogersova teoretická výpověď chápe podmínky kongruence, empatického chápání a bezpodmínečně kladného přijetí jako vysoce vztahově propojené. Ovšem význam terapeutovy kongruence nebo opravdovosti tkví především v tom, že terapeutovi tyto vlastnosti umožní lépe zakoušet zbývající podmínky ve vztahu ke klientovi. Navíc je empatické naslouchání chápáno jako nejčistší cesta pro komunikaci a bezpodmínečné pozitivní přijetí. V podstatě Rogers tvrdí, že psychologické dysfunkce individua jsou zaviněny narušením jeho přirozeného růstu podmínkami "být hoden existence", které zvnitřnil ve vztahu k významným osobám. Následné řešení problému a psychologický růst vyplývá z osvobození se od těchto introjektů a podmíněného vztahu k sobě.
KRITIKA KRITICISMU
Výše uvedené teoretické východisko je důležité, protože např. Quinn ( 1993 ) uvádí: " Tato víra vede na straně terapeutově k přes-vědčení, že klient provede rozhodující díl práce v terapii tím, že bude schopen změny ve směru růstu " (s.11). Quinn zjevně věří, že stojí proti Carlu Rogersovi, i když sám sebe nazývá na klienta zaměřeným tera-peutem. Poskytuje klasický příklad odmítnutí základního předpokladu a následných implikací pro růst. Quinn základní předpoklady označuje jako "naprosto nedokazatelné ", "mohli bychom se tázat, jest-li existují či neexistují i jiné pobídky stejně motivačně účinné, jako je tendence k sebeaktualizaci" ( s.11)? Na to téma by se samozřejmě mohl rozvinout živý dialog. Znalecky se k němu vyjádřil např. Ford ( 1994 ). Quinn však prostě zavrhuje Rogersův předpoklad jako neudržitelný. Odmítá základní tezi na klienta zaměřené terapie a na základě své klinické zkušenosti usuzuje, že "pro úspěšný závěr je konfrontace naprosto nezbytná…"( s.11 ). Krátce, vyjadřuje nedostatek důvěry v daný před-poklad a pro obhajobu svého stanoviska nachází podporu ve své klinic-ké práci – na úrovni anekdoty. Quinn dále pokračuje kritikou na klienta zaměřené teorie v kontextu "sekundárního zisku" a "teorie sociálního učení", což jsou koncepty, které vycházejí ze zcela odlišných základ-ních východisek. Na člověka zaměřenou terapii Quinn považuje jako terapii příliš zaměřenou na člověka ( to je problém, jenž si stanovil) a sebeaktualizaci jako příliš pozitivní. Uzavírá, že " hlavně v pozdějším stádiu terapie vzniká často potřeba určité konfrontace, sporu, pobídnutí, vyřčení nepříjemné pravdy, která klientu usnadní přechod k plné funkčnosti " (s.11). Klient tedy už není ten, který zná svůj život nejlépe. Terapii může zlepšit odlišný terapeutův náhled vycházející z jiného teoretického referenčního rámce. Cain, který byl prvním iniciátorem ( 1993 ) jak Asociace pro roz-voj na člověka zaměřeného přístupu ( the Association for the Develop-ment of the Person – Centered Approach ), tak časopisu The Person – Centered Review, podobně opominul celou bázi teorie, když píše: " ..celá na klienta orientovaná komunita zůstala v izolaci a je nedotčena významným pokrokem znalostí na poli jiných přístupů psychologického poradenství a psychoterapie" (s.135). Nový poznatek, aby mohl být integrován, musí být konzistentní se základními teoretickými premisami nebo je musí vhodně podněcovat k jejich dalšímu řešení. Musí zapadat do základních předpokladů teorie. Takový pokrok, který je založen na vlastních předpokladech terapeutovy odborné znalosti, který popírá na klienta orientovanou pozici, jež "věří v klientovu vlastní autoritu.." ( Bo- zarth, 1990, s.63 ), je v nejlepším případě irelevantní. Další příklad nepřesného vnímání Rogersovy teorie z perspektivy odlišných systémů obviňuje Rogerse, že navrhuje "univerzální léčebný plán a nedostatečně diferencuje jednotlivé případy"( Norcross,1992,s.8 ). Fay a Lazarus (1992, abstrakt) kritizují Rogerse, že nerespektuje princip přizpůsobení terapie potřebám pacienta. Stanovisko těchto autorů, že klinik je vědoucím ředitelem terapie šité na míru pacienta,je natolik odlišné od Rogersovy důvěry ve schopnost klienta rozpoznat, co je pro něj v dané chvíli nejlepší, že dochází k ironickému nepochopení na člověka zaměřené terapie. Autorům nějakým způsobem uniklo, že praxe na člověka zaměřené terapie je orientována na individuální rozdíly a není předurčena "činností naplánovanou autoritativním terapeutem, který přebírá odpovědnost za léčení klienta a jeho chování" ( Bozarth, 1991, s.467). Zakoušení určitých postojů k jedinci není totéž jako předpisování " vztahových postojů a technických intervencí pro každou situaci…" ( Norcross, 1992, s.8 ). Fay a Lazarus jsou plni úžasu nad jiným druhem vztahu k lidem, když sarkasticky poznamenávají: ".. Kdyby měl Rogers pravdu, neexistoval by žádný problém v obtížném učení se specifickým technikám – být vřelý, opravdový, kongruentní, empatický a ustanovit období dobré terapeutické aliance " (s.3)! Je v tom kus ironie, že je to právě tak. Na klienta zaměřený terapeut dělá přesně to, co naléhavě potřebuje vztah s klientem. Jde částečně i o to popřát jedinci svobodu, aby si našel svůj způsob, jak se vypořádat se svými problémy. To je možné v atmosféře sdílení, akceptace pacientova pohledu na svět, v atmosféře bezpodmínečně pozitivního přijetí. V kontextu na klienta zaměřené teorie je ovzduší bezpodmínečně pozitivního přijetí podmínkou pro rozvoj nepodmíněně kladného sebepojetí klienta a následně předpokladem úspěšného řešení jeho specifických problémů. Terapie není uspořádání určitých podmínek v jednom případě a předepsání léků ve prospěch pacienta v případě druhém. Terapie je lidské úsilí, které věří v růst každého jedince a ve kterém terapeut rezonuje s jednotlivými lidmi. Quinnovo stanovisko je, pokud se týká víry v sebeaktualizační tendenci, správné "…v praxi vede na straně terapeutově k přesvědčení, že klient provede rozhodující díl práce v terapii tím, že bude schopen změny ve směru růstu " (s.11). Zdá se, že pro terapeuty jako znalce je těžké toto stanovisko přijmout. Tím více to platí pro ty, kteří se označují jako na klienta zaměření terapeuti, behaviorální terapeuti nebo sledují-li integrativní směry.
HLAVNÍ SPORNÉ BODY
Proč je na člověka zaměřená terapie tak nedostatečně chápána nebo přijímána? Proč významní odborníci vyznačující se vysokou integritou, včetně těch, kteří se považují za terapeuty na klienta zaměřené, chybují v chápání a (nebo) v přijetí základů na klienta zaměřené teorie? Možná by pomohlo identifikovat některé z těch faktorů, které leží v pozadí zmíněných nedorozumění, a určit základní prvky na člověka zaměřeného paradigmatu. Percepční schéma Domnívám se, že prvním a nejpřednějším faktorem, který brání chápat teoretickou bázi, je bezvýhradná důvěra v klienta během terapie. Mnozí různými způsoby opouštějí toto stanovisko a zkreslují jeho význam. Mohu opakovat Quinnovu námitku jako příklad nepřijetí daného předpokladu: "..klient provede rozhodující díl práce v rámci terapie, klient se bude ubírat cestou svého osobnostního růstu." Míra této důvěry v klienta tvoří základní rozdíl mezi terapií na klienta zaměřenou a jinými terapiemi. Rogers a Sanford (1984) píší v souladu s Albertem Szent – Gyorgyi: ".. v životě existuje směr k sebezdokonalení. Na člověka zamě-řená terapie vkládá svou důvěru právě v tuto cestu ke zdokonalování. Je to klient, kdo ví nejlépe, kam má jít a jak se tam má dostat. Protože to je pro mnoho praktiků a odborníků nepřijatelná pozice, integrují ji do svých vlastních percepčních schémat. Je to patrné z toho, jak tito autoři musí reintegrovat terapeutický postoj k podmínce nutné a postačující ke "způsobu léčby", to jest k fenoménu "jednotné léčby". Rogersova konceptualizace terapeutického postoje k jiné lidské bytosti je včleněna do terminologie jako technický eklekticismus. Norcross (s.8) jasně ukazuje svou odlišnost od paradigmatu na člověka zaměřeného přístupu, když se ptá: "Kým vedené léčení, jaký druh léčení a jaké okolnosti jsou nejvhodnější pro jedince se specifickým problémem?"(Paul,1967,s.111). Navíc je jejich percepční schémata vedou k tvrzení, že psychologický výzkum vyvrátil Rogersovu konceptualizaci nutných a postačujících podmínek ve prospěch "na míru šité" terapie pro klienty s jednotlivými dysfunkcemi ( Lazarus a Lazarus, 1992, Norcross, 1992 ). Jsou samo-zřejmě i jiné interpretace výzkumů uvedených v literatuře. V nedávné době někteří autoři ( Lazarus, 1993, Norcross, 1993 ) oznámili, že výsledky výzkumů potvrzují osobnost klienta a měnitelný vztah jako nejvýznamnější faktory efektivní terapie. Připojují však, že terapeut může tvořit a určovat vztah pro jednotlivé klienty – lpí tedy na odbornosti terapeuta. Cain zastává určitým způsobem podobné percepční stanovisko, když navrhuje, že klientova kapacita hledání vlastního směru může být podpořena neintervenčním odborným zásahem terapeuta v podobě různých forem povzbuzení a (nebo) rozboru situace. Cain uzavírá (1993), že Rogersova teorie je "..malá pomoc v chápání početných variací potíží a patologického chování (deprese, obsesívně-kompulzívní chování, narušený tělesný obraz). Ignoruje jednoduše Rogersovo stanovisko, že takové "nálepky" jsou bez významu a že v souladu s rozvojem pozitivního sebepojetí se klient sám utká s "dysfunkčními" problémy. Percepční schémata vedou k nepochopení a (nebo) k nedostatkům v přijetí ".. nejrevolučnějšího, nejzákladnějšího a nejmocnějšího terapeu-tického prvku Rogersova přístupu "( Brodley, 1993, s.142 ). Tento prvek je slovy Brodleyové: ".. funkční role sebeaktualizačního konceptu, který formuje poradcovu zkušenost a projev specifických terapeutických postojů.." (s.142). Dělat a být Zdá se mi, že terapeuti píšící články s úmyslem kritizovat Roger-sovu konceptualizaci si pletou pojmy "dělat" a "být" v procesu na člověka zaměřené terapie ( Bozarth, 1992 ). Z perspektivy nahlížející na terapeuta jako na experta, který něco pro klienta či klientovi dělá, může na klienta zaměřený terapeut vypadat, že užívá stejné metody léčení pro všechny problémy. Z perspektivy terapeuta, který prožívá určité postoje k člověku, je jakákoliv činnost odpovídající principu důvěry v proces růstu klienta etická a vhodná. To, co člověk dělá jako terapeut, jen kazí na člověka zaměřenou pozici ".. jestliže se terapeut domnívá, že ví, co klientu schází, co by bylo pro něj nejlepší a kam by se měl ubírat " ( Bozarth, 1992, s.17 ). Krátce – na člověka zaměřený terapeut klienta neléčí. Procítěním určitých postojů vůči klientovi mu spíše poskytuje atmosféru, ve které se může cítit osvobozený natolik, aby samostatně řešil své problémy a dysfunkce.
SOUHRN
Z mého pohledu výše citovaní autoři nechápou nebo zkreslují na klienta zaměřenou teorii v tom, že lpí na předpokladu, že terapeut nejlépe zná proces terapie a dokonce i její konečný cíl. Rogersovo hledisko, že klient ví, co je nejlepší, je ústupkem od terapeutovy "odbornosti". Věrnost na klienta zaměřené teorii závisí na míře terapeutovy ochoty vzdát se a na tom, jak je klient schopen překonat "interferující intervence" ze strany terapeuta. Na klienta zaměřený terapeut pracuje v rámci odlišného para-digmatu než většina ostatních. V paradigmatu, ve kterém je klient považován za nejlepšího experta na svůj život. ( Bozarth a Brodley,1991) Jiní takovou pozici nezastávají, nevěří jí a snad ji i překrucují nebo kritizují její teoretická východiska. Odvržení teoretických předpokladů vedoucí k hodnocení teorie z hlediska jiných teoretických postojů však nesleduje základní smysl Rogersovy teorie. Pro Rogersovu hlubokou důvěru v sebeaktualizační proces lidských bytostí vidím na klienta či na člověka zaměřenou terapii v kontextu odlišného paradigmatu než jiné terapie. Principy jako takové se mohou prolínat s ostatními teoriemi, ale základní stanovisko je radikálně odlišné – jen klient ví, co je nejlepší pro jeho život.